Hospitais doentes

A situação dos hospitais e institutos federais na cidade do Rio de Janeiro tem se agravado há anos.

Além do decano Hospital Federal dos Servidores do Estado (1934), o Hospital Federal Cardoso Fontes (1945), Hospital Federal de Bonsucesso (1948), Hospital Federal de Ipanema (1955) e o caçula Hospital Federal da Lagoa (1962), são prédios antigos, castigados pelo tempo, e de arquitetura inadequada para os padrões da medicina atual.

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (INTO), Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA, subdivididos em I, II, III e IV), Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) e Instituto Nacional de Cardiologia (INC), formam um quarteto carioca de institutos federais que também padecem de grande desgaste e falta de modernização nas suas estruturas, além de uma progressiva perda na capacidade de trabalho e precarização dos vínculos trabalhistas.

Após tantos anos sem concurso público, o número de profissionais inativos absorve grande parte do orçamento dessas unidades. A reposição dos funcionários que se aposentam tem sido realizada através de contratos temporários, porém, insuficiente pela perda que tem ocorrido. Com baixos salários, os contratados recebem bônus ou gratificações para uma pequena melhoria nos vencimentos. Mas a remuneração, ainda não atrativa, tem impacto negativo no desempenho e vínculo com a unidade de saúde.

Neste quadro, observamos um envelhecimento dos recursos humanos que leva ao agravamento ainda maior da situação. Servidores, com salário base cada vez mais defasado, dependem das gratificações para manterem o mínimo, o que os levam a postergar a aposentadoria.

Em relação à gestão, o problema não é menor. Responsáveis pelo próprio gerenciamento, sofrem grandes pressões por parte dos políticos em busca de formar verdadeiros “feudos de benefícios”. Interferência no agendamento de serviços e solicitações na contratação de pessoas são alguns dos exemplos que habitam o cotidiano desses hospitais.

Com este cenário, é imperativa e urgente uma reforma administrativa.

Acredito que uma aproximação sinérgica e transparente com as esferas estaduais e municipais, inclusive na regulação de leitos hospitalares e marcação de consultas/exames, dificultaria os atalhos para a politização nas unidades.

Também é necessário um plano de cargos, carreira e salários. O estímulo à meritocracia, para a progressão na carreira dentro de uma instituição, fortalece o vínculo com a mesma, e traz desdobramento positivo na dedicação e performance.

Enfim, ações urgentes são imprescindíveis na recuperação do que estas unidades já foram um dia, para trazer uma melhoria na saúde dos cariocas.

Existem leitos suficientes nas maternidades do Rio de Janeiro?

“Existem leitos suficientes nas maternidades do Rio de Janeiro?” Acredito que sim.

Quando dou esta resposta, sempre me perguntam o porquê, então, de serviços superlotados e tantos partos fora de leito.

Não se trata de uma causa única, mas de uma questão multifatorial.

Os problemas já começam na Atenção Básica, onde várias Unidades Básicas de Saúde (UBS) sofrem com falta de insumos e de profissionais. Além disso, também podemos constatar dificuldades de acesso para as usuárias, seja pelas distâncias, custo de transporte ou por questões relacionadas à segurança.

Mesmo quando as gestantes realizam o mínimo de seis consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde, não podemos afirmar a qualidade do pré-natal.

O atendimento massificado com tempo de consulta insuficiente para conferir um bom atendimento, a qualificação deficiente de profissionais de saúde, acrescidos da carência de recursos na oferta de exames e medicamentos necessários, são alguns dos fatores que contribuem para dificultar uma gestação exitosa.

Estes fatos possibilitam o aparecimento de patologias evitáveis que colocam em risco o binômio mãe-filho e geram internações, igualmente evitáveis, ao longo da gravidez.

Não raro, estes agravamentos ocorridos no pré-natal trazem complicações por ocasião do parto e, por conseguinte, tempo maior de internação.

Ainda há a questão da pós-alta, quando, a falta de garantia de rápido retorno às Unidades Básicas de Saúde, bem como de estrutura mínima para os cuidados pós-hospitalização, acarreta um prolongamento desnecessário na internação.

Sendo assim, podemos perceber que o problema não está na falta de leitos, mas na gestão inapropriada da Saúde, confirmada pela alta incidência de internações e elevada média de permanência hospitalar.

O investimento na atenção básica, tanto na infraestrutura de suporte quanto na quantidade e qualificação de seus profissionais, é uma questão premente para a melhoria da assistência. Só assim conseguiremos mitigar a precariedade do sistema e oferecer um atendimento digno às nossas gestantes.

Administrador ou Gestor?

Em uma reunião, fui apresentado a um senhor como ele sendo o administrador da empresa. Não levou 15 minutos para eu perceber que, na verdade, se tratava de um gestor.

É comum trocar os termos “gestão de assistência médica” e “administração de assistência médica”, pois eles parecem ter o mesmo significado, embora sejam atividades muito diferentes neste setor. Um dos motivos para esta confusão reside no fato que muitas organizações de saúde menores mesclam essas duas funções, para economizar nos custos. Em linhas gerais, podemos dizer que um cuida da organização, enquanto o outro administra as pessoas. O termo gestão surgiu da necessidade de agregar à visão mais tecnicista da administração um conceito transdisciplinar, para atender as demandas sociais, políticas e culturais. Desta forma, com ações mais contextualizadas e interligadas, é aberto um espaço para uma estratégia mais ampla e descentralizada.

Mas qual é a diferença entre o administrador e o gestor?

O administrador é voltado para o lado técnico, com foco no processo administrativo e nos objetivos da companhia. É responsável pela condução da empresa, com planejamento, controle e direção dos recursos humanos, materiais e financeiros. Um administrador efetivo da área da saúde se familiariza com o tipo de atividade que sua instituição oferece, para entender as demandas de seu pessoal, dos pacientes e da empresa.

O gestor é responsável pelo planejamento estratégico, concepção gerencial e processo político-administrativo. Ele precisa manter a sinergia entre as pessoas, a estrutura e os recursos existentes. Para atingir os objetivos da organização de maneira eficiente e eficaz, ele deve valorizar o conhecimento e as habilidades das equipes de trabalho. Além disso, é necessário estimular a participação, a autonomia e a responsabilidade dos funcionários. Uma boa gestão, além de compreender a parte técnica e a administrativa da empresa, necessita entender como está o mercado em relação aos clientes e aos concorrentes.

Quando você se envolve com gestão de saúde, você precisa se preocupar com diversos aspectos, tais como políticos, contábeis, bem como o gerenciamento da estrutura. Para ser competitivo em seu campo, é interessante para um gestor de saúde ter conhecimento de contabilidade e de assistência médica, para ajudar a desenvolver as habilidades necessárias na abordagem das preocupações de sua posição. O gestor de saúde deve estar sempre atento com sua rede de contatos, além da operação geral da empresa, e deixar o gerenciamento diário da equipe para o administrador.

Enfim, a governança corporativa é uma arte complexa, onde ainda ouviremos muito a pergunta:

“Administrador ou Gestor?”

Por que eu acredito na Saúde Pública?

Por que eu acredito na Saúde Pública? Porque eu já vi dar certo.

Eu poderia encerrar aqui o meu texto, já que este é o maior motivo da minha crença. Porém, provavelmente, muitos não acreditariam nisso. Todos reconhecemos que, há décadas, a nossa saúde pública, salvo raras e honrosas exceções, entregam um atendimento de baixa qualidade.

Então, o que torna tão difícil a melhoria desses serviços?

Seria muito simplista falar que as dificuldades são causadas por falta de vontade ou aporte financeiro. Sem dúvida, são dois fatores importantes, mas a realidade é muito mais complexa do que somente isso.

Primeiramente, eu entendo como indiferente a saúde ser pública ou privada, uma vez que as pessoas e suas necessidades são, na sua essência, as mesmas. Na verdade, a diferença está na gestão.

As interferências políticas na saúde são, sem dúvida, um dos maiores problemas enfrentados nesse segmento.

Os gestores precisam ser escolhidos por meritocracia e terem a autonomia necessária para selecionar sua equipe, bem como sua forma de gestão.

O recrutamento de pessoas deverá seguir critérios fundamentais como comprometimento, disciplina e técnica. Um colaborador comprometido não se limita a entregar apenas o que esperam dele, mas procura sempre agregar valor. Disciplina e técnica também são atributos indispensáveis para a efetividade do trabalho. No entanto, não basta termos um time se ele não se comportar como tal. Cada um, dentro da sua expertise, precisa saber trabalhar de forma sinérgica com os outros membros da equipe.

Com o “staff” definido, torna-se possível a realização do planejamento estratégico. Após a estipulação de metas a serem alcançadas, por parte de entidade reguladora pública ou privada, é importante escolher um referencial teórico. Este deverá ser um serviço de excelência, público ou privado, de igual porte e no mesmo ramo de atividade, com o objetivo de, minimamente, igualar sua qualidade. Em seguida, analisar, minuciosamente, os pontos fortes, fracos, as oportunidades e ameaças (análise SWOT da unidade). Assim, com a participação de toda a equipe, terá uma base melhor para a criação de processos e linhas de cuidado, com maior eficiência e eficácia no cumprimento das metas.

Contudo, é imprescindível a avaliação periódica do serviço, idealmente por uma comissão formada por membros do órgão regulador, da própria direção e representantes dos usuários.

Sendo assim, mesmo com toda a complexidade do sistema, posso afirmar que é factível.

Então, por que não vemos isso funcionando em toda a rede pública?

Lembra quando falei das interferências políticas?…

Ainda sífilis?

Segundo dados oficiais do governo, em 2019 (em 2020 os dados foram descartados, por conta da pandemia) foram diagnosticados 152.915 casos novos de sífilis no Brasil.

Em relação a 2010, houve um aumento de 3.467% (sim, três mil, quatrocentos e sessenta e sete por cento) na incidência desta doença, quando passou de 2,1 para 72,8 casos para cada 100 mil habitantes em nosso país.

Somente no município do Rio de Janeiro, mesmo sem considerarmos a notória subnotificação, tivemos 7.303 novos casos em 2019. Isto significa que são 108,7 doentes para cada 100 mil munícipes, ou seja, um aumento de 898% em relação a 2010.

O mais incrível é que estamos falando de uma doença cujo exame, descrito pela primeira vez em 1906, é simples e barato. Além disso, o tratamento é feito com penicilina, medicamento descoberto em 1928.

O Ministério da Saúde alega que o número de casos aumentou pela maior oferta de testes para diagnóstico, menor utilização de medidas preventivas como o preservativo e problemas na importação de penicilina ocorridos nos últimos anos.

Embora estes fatos sejam reais, entendo que existem outras questões que contribuem para o agravamento desta importante mazela social.

Quando estava na direção da maior maternidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Estadual da Mãe, somente nesta unidade eram realizados cerca de 700 partos por mês. Com isso, tivemos a oportunidade de realizar um estudo com 1204 gestantes, que foram internadas em trabalho de parto, e constatamos mais de 5% de gestantes com o teste positivo para sífilis.

Esta alta prevalência aponta para fragilidades da nossa atenção primária, com deficiências na linha de cuidados básicos de saúde, principalmente na assistência pré-natal, uma vez que o exame de diagnóstico faz parte daqueles recomendados pelo Ministério da Saúde.

Ao entrevistarmos cada uma delas, verificamos vários fatores que contribuíram para que, mesmo ao longo de meses, não tivessem resolvido este problema.

A maior parte destas grávidas tinham realizado as seis consultas mínimas de pré-natal, preconizadas pelo Ministério da Saúde. Porém, algumas não receberam o pedido do exame; outras não conseguiram realizá-lo nos postos de saúde; diferente das que fizeram o teste, mas não pegaram o resultado; tiveram as que pegaram resultado, mas não o levaram para as consultas de pré-natal; e, ainda, as que levaram, mas, o profissional de saúde não prescreveu corretamente o tratamento. Além disso, também ocorreram algumas reinfecções pelo fato de o parceiro não ter sido tratado.

Durante todos os anos em que estive à frente das principais maternidades do estado do Rio de Janeiro, nunca recebi uma comissão da Secretaria de Vigilância em Saúde para promover uma cuidadosa análise dos casos, detectar as falhas nos processos da atenção básica de saúde e formular ações de combate a este problema.

Sendo assim, continuamos à espera de políticas públicas efetivas para o enfrentamento desta e de outras doenças que assolam nosso meio, desde o século passado.

Saúde ? do Rio

Ontem, mais uma vez, tivemos notícia da Saúde através das páginas policiais.

A polícia federal cumpriu mais 11 mandados de prisão, dentre os quais 4 eram de desembargadores do Tribunal Regional do Trabalho do Rio de Janeiro (TRT-RJ).

Neste inquérito surge, mais uma vez, o nome da Organização Social Pró-Saúde, como pagadora de propina para obter benefícios no repasse de recursos do Estado.

Essa Organização Social é a mesma envolvida no processo no qual o Ministério Público Federal denunciou o deputado federal Luiz Antônio de Souza Teixeira Júnior, conhecido como Dr. Luizinho.

Apesar das pendências judiciais, o parlamentar tem demonstrado alinhamento com o governador Cláudio Castro e grande influência na Saúde do Rio de Janeiro.

No dia 9 de fevereiro, por indicação do Dr. Luizinho, Leonardo Ferreira de Santana assumiu a Subsecretaria Executiva de Saúde e a função de “dono do cofre”, como ordenador de despesas e responsável, entre outras coisas, pela abertura de processos de licitação e assinatura de contratos.

Ele já havia exercido esta função em 2017, quando o Dr. Luizinho era Secretário de Estado de Saúde no governo de Luiz Fernando Pezão.

O Sr. Leonardo também já tinha trabalhado na Superintendência de Acompanhamento dos Contratos de Gestão, quando o Secretário de Saúde era o Dr. Sérgio Côrtes, durante o governo de Sérgio Cabral.

Quem puxará o fio deste emaranhado?

Acreditação em Saúde

A eficiência organizacional em uma unidade de Saúde é a capacidade de ela produzir os resultados desejados com um menor gasto de tempo, dinheiro e recursos humanos.

Instrumentos fundamentais para se atingir a excelência neste quesito são os processos de qualidade.

Um dos pioneiros na sistematização de ações, com o objetivo de resultados mais efetivos, foi o Dr. Ernest Codman, cirurgião americano.

Em 1910, enquanto retornava a Londres, após visitar um sanatório de tuberculose, ele explicava a um colega sobre seu método que permitia rastrear pacientes para definir a eficácia, ou não, de seus tratamentos.

Dois anos mais tarde, em 1912, o Dr. Codman apresentou o seu trabalho no “Clinical Congress of Surgeons of North America”. Neste mesmo congresso surgiu o “Comitê de Padronização da Cirurgia”, que assumiu a responsabilidade da acreditação do “American College of Surgeons”, constituído oficialmente em 1913.

No Brasil, em 1941, um departamento do então Ministério da Educação e Saúde, a Divisão de Organização Hospitalar, estipulou os critérios para instalação, organização e funcionamento dos hospitais.

Já nos anos 60, o Instituto de Pensões e Aposentadorias da Previdência Social criou o Relatório de Classificação Hospitalar (ReClar) que, durante muitos anos, foi a base para o credenciamento de unidades de saúde no Brasil.

Entretanto, as acreditações auxiliam, sobremaneira, o desenvolvimento de ações para criação de uma linha de cuidados eficiente e eficaz. Porém, é importante que sejam vistas como meios e não como objetivos, pois a autorregulação é fundamental para manter os processos adequados.

Como o objetivo de aumento gradativo na qualidade da assistência prestada pela unidade de saúde, a acreditação periódica mantém auditagem contínua no “modus operandi” e evita desgastes nas padronizações pela acomodação gerada com o tempo.

Esta auditoria constante realizada por profissionais externos e independentes promove, através de suas análises, aprendizados e evolução contínua, não só da instituição, mas também de seus colaboradores.

O reconhecimento traduzido em prêmios, ou certificações, agem como motivadores, melhoram a ambiência e estimulam o hábito de se ter um ambiente hospitalar com qualidade.

Com isso, os processos de acreditação induzem a padronização de ações, com redução de erros e diminuição de espaço para falhas.

Infelizmente, principalmente no setor público, não observamos intenção na manutenção dessas práticas, por parte de algumas das organizações gestoras.

Vale lembrar que gestores que buscam acreditações demonstram ter compromisso com efetividade, responsabilidade e segurança.

Promover a sistematização de alto desempenho abre as perspectivas em busca da excelência. Porém, a inércia e a limitação em entregar apenas o proposto direcionam à estagnação e aumenta o risco da perda de qualidade no serviço prestado.

Modelos de gestão

O gerenciamento de uma unidade de saúde deve buscar tanto a eficácia, com seus resultados alcançados corretamente, quanto a eficiência de terem sido conseguidos com a melhor relação custo-benefício.

Esta otimização que dará a efetividade da administração.

Sendo assim, há décadas que ocorrem diversas tentativas, para se estabelecer qual o melhor modelo de gestão na saúde pública.

Historicamente, a administração direta enfrenta dificuldades pela sua capacidade operacional baixa, como consequência da falta de autonomia financeira e administrativa, forte influência política, controles de qualidade baixos, além da excessiva burocracia na contratação de profissionais, na realização de reformas estruturais necessárias e na compra de materiais e medicamentos. Porém, em unidades geridas por um quadro diretivo capacitado e comprometido, estes problemas podem ser minimizados e a oferta dos serviços prestados ser adequada.

Em 1998, foi sancionada a lei Federal nº 9.637 que regulamenta as entidades privadas, sem fins lucrativos, qualificadas pelo Poder Executivo como Organizações Sociais de Saúde (OSS).

Esta modalidade de gestão trouxe maior agilidade gerencial pela maior autonomia na contratação de seus colaboradores, na realização da manutenção patrimonial e compra de insumos, além de maior fluidez nos processos organizacionais.

As maiores críticas deste modelo são em relação aos processos seletivos, que podem abrir a possibilidade de empresas não idôneas vencerem a licitação. Como consequência, a efetividade pretendida pode ser substituída por contratações equivocadas e compras superfaturadas, o que traria uma entrega de serviços mais caros e de baixa qualidade.

Atualmente, cresce no Rio de Janeiro o número de unidades administradas por fundação estatal. Caracterizada como entidade pública, sem fins lucrativos, de personalidade jurídica de direito privado, atua no regime de administração pública indireta, o que lhe dá mais autonomia e flexibilidade do que fundações públicas de direito público e autarquias. Vamos aguardar estes resultados.

Por fim, verificamos vantagens e desvantagens nos diversos modelos de gestão. Porém, fica evidente que, independentemente do modelo, uma escolha isenta e transparente, junto com uma equipe de gestão capacitada e comprometida, são fundamentais no resultado final.

Gestão em Saúde

Várias pesquisas têm mostrado a saúde como a principal preocupação da população, em que a expectativa e insatisfação das pessoas com os serviços de saúde vêm crescendo.

Vale lembrar que a opinião e, principalmente, a percepção dos usuários destes serviços, são os melhores indicadores qualitativos neste tema.

Há anos que temos observado no Brasil um desgaste na qualidade dos serviços ofertados, por conta do subfinanciamento e ineficiência gerencial. Estratégias de foco no aumento de receita como solução para cobertura de custos excessivos, decorrentes de processos mal estruturados, são medidas com alto risco de colapso financeiro.

Além disso, práticas administrativas inadequadas estão vinculadas à compartimentação dos departamentos e maior distanciamento entre as categorias profissionais. Tal fato proporciona fragmentação da assistência, com importante impacto negativo na sua eficácia.

Administração baseada no sinergismo entre os departamentos, atuação colaborativa entre os profissionais, além de processos bem estruturados, são estratégias mais apropriadas para uma assistência otimizada, adequada e resolutiva.

Afinal, a função do gestor não pode ser limitada a minimizar os conflitos, gerenciar os egos e administrar o caos.

Planejar é preciso

Em uma estrutura de saúde não basta a eficácia, também há a necessidade de ser eficiente.

Preocupação excessiva com metas quantitativas pode levar a vícios de processo, que podem comprometer tanto a operacionalidade quanto o próprio resultado final.

Eficiência do processo é fundamental para a manutenção da qualidade no serviço prestado. Para tal, a gestão de saúde precisa estar sempre atenta ao princípio da equidade, em respeito às necessidades diferentes de clientes diferentes.

Linhas de cuidado devem começar na entrada da unidade de saúde e terminar na sua saída, após transitar por todas as estruturas onde se faz necessária. Na estruturação destas linhas, vale ressaltar a necessidade de serem apoiadas nos processos e não nas pessoas.

Também não há mais espaço para atividades uniprofissionais.

Mais do que a multidisciplinaridade, a interdisciplinaridade se impõe, na qual diferentes categorias profissionais agem de forma sinérgica e não compartimentada. Por fim, na construção do planejamento estratégico é fundamental a clareza das metas a serem atingidas, bem como a capacidade na sua mensuração. Nesse momento, indicadores quantitativos e qualitativos, bem estruturados e igualmente mensuráveis, servem de importantes ferramentas de acompanhamento e tomadas de planos de ação. Além disso, a tríade composta de missão, visão e valores devem ser a base para alcançar os objetivos.